2 www.herba.sk riéry a permeability s translokáciou baktérií do pečene cestou portálneho riečiska a eventuálne aj ďalej do systémového priestoru. Ak je táto translokácia mohutná, môžu aj probiotické baktérie na systémovej úrovni vyvolať syndróm systémovej zápalovej reakcie – SIRS (5). Na systémovej úrovni môžeme zaznamenať pri chronickom priebehu aj malnutričné prejavy s nedostatkom makro a mikro nutrientov, napr. hypokalciémia, hypovitaminóza vitamínov B12, K,A,E,D a pod. (6). Existuje množstvo chorôb, faktorov a stavov predisponujúcich na vývoj SIBO (1). Je nutné podčiarknuť, že etiológia je zvyčajne komplexná a súčasne môže byť prítomných aj viacero činiteľov vedúcich k SIBO (CAVE anamnéza). Je potrebné zdôrazniť aj negatívny vplyv nesprávneho zloženia jedálnička, ako je vysoký denný príjem cukrov, najmä rafinovaných, ultraprocesovaných potravín, alkoholu v jedle a pití, čo významným spôsobom prispieva k podporovaniu vytvorenia dysbiotického mikrobiómu v tenkom čreve. Zlyhanie antibakteriálnych mechanizmov môžeme zaznamenať pri poruche sekrécie HCl v žalúdku, ako sú achlórhydria a hypochlórhydria – napr. atrofická gastritída, dlhodobé podávanie inhibítorov protónovej pumpy, exokrinná insuficiencia v rámci chronickej pankreatitídy, primárne imunodeficitné stavy s poruchou syntézy imunoglobulínov ako sú IgA deficiencia a CVID (combined variable immunodeficiency). Obdobne aj vyradenie entero-hepatálneho obehu žlčových kyselín pri obštrukcii žlčových ciest máva za následok vznik SIBO až so závažnou translokáciou baktérií. Ďalším dôležitým mechanizmom je porucha motility v podobe spomalenia doby orocekálneho tranzitu obsahu čreva ako napr. pri DM typ 1. a 2., systémovej sklerodermii, Parkinsonovej a Chagasovej chorobe, post-radiačnej enteropatii, pseudo-obštrukcii tenkého čreva a pod. (7). Inou príčinou zmeny motility sú anatomické abnormality – napr. obštrukcia a divertikulóza tenkého čreva. V rámci nešpecifických črevných zápalov (IBD – inflammatory bowel disease) koloenterická fistula, spomalenie motility s následným spomalením orocekálneho tranzitného času, stáza pri striktúrach a adhéziách, resp. chirurgické zákroky ako ileocekálna resekciia alebo poškodenia ileocekálnej chlopne, vedú k vzniku SIBO. Existujú aj údaje, že neadekvátna odpoveď ileocekálnej chlopne na distenziu céka je asociovaná s výskytom SIBO (8). Iné brušné operácie ako napr. hysterektómia, gastrektómia, cholecystektómia, kolektómia, Roux-en-Y gastrický bypass, syndróm slepej kľučky a syndróm krátkeho čreva môžu byť taktiež asociované so vznikom SIBO. Je popísaný vysoký výskyt SIBO u chorôb pečene vrátane NASH – non- -alkoholovej steatohepatitídy, ale najmä pri cirhóze pečene, ktorá býva sprevádzaná dysmotilitou tenkého čreva s následným spomalením orocekálneho tranzitného času. Nastáva stáza obsahu tenkého čreva s vývojom translokácie baktérií s následnou bakteriémiou až eventuálne so vznikom spontánnej baktériovej peritonitídy (9). Inými príčinami môže byť totálna parenterálna výživa, užívanie narkotík pre spomalenie pasáže, steatorea, AIDS, malignity a s nimi asociované operačné zákroky, syndróm dráždivého tračníka – IBS (z angl. irritable bowel syndrome), celiakia, hypotyreóza, sklerodermia, fibromyalgia, cystická fibróza, rosacea, syndróm nepokojných nôh (10). Po kolektómii bola popísaná vyššia prevalencia syndrómu fungálneho prerastania v tenkom čreve (SIFO – small intestinal fungal overgrowth) v porovnaní s kontrolnou skupinou (11). Najčastejším kultivačným nálezom boli kandidy. Existujú viaceré štúdie podporujúce možnosť, že SIFO môže byť taktiež dôležitou súčasťou syndrómov mikrobiálneho prerastania v tenkom čreve (12). Nemožno vylúčiť, že k vzniku SIFO môže dôjsť aj po bežnej antibiotickej terapii alebo aj pri imunosupresívnej terapii. Inou súčasťou mikrobiómu v ľudskom čreve, ústach a na koži sú archaea, z nich tzv. metanogény, sú nielen najstaršie, ale aj najrozšírenejšie organizmy na zemi. Podobajú sa baktériám, ale majú iné molekulárno-genetické charakteristiky. Archae, ako bežná súčasť mikrobiómu gastrointestinálneho traktu, môžu predstavovať ďalšiu súčasť syndrómov mikrobiálneho prerastania v tenkom čreve. Ich prítomnosť nepreukážeme vodíkovým dychovým testom, pretože sú jeho konzumentom a menia ho na metán, preto ich detekujeme metánovým dychovým testom. Predominantným metanogénom u ľudí je Methanobrevibacter smithii (13). Klinický obraz V klinickom obraze dominujú nešpecifické symptómy, ktoré sa môžu líšiť z hľadiska intenzity, závažnosti a trvania a sú prítomné u viac ako dvoch tretín pacientov so SIBO. V akútnej fáze ide o nafukovanie, zvýšenie plynatosti, grganie, bolesti brucha, hnačky (14). Menej často sa môže objaviť aj zápcha, popisuje sa súvislosť s metanogénnymi archae. Pri dlhodobom priebehu sa objavujú prejavy malabsopcie a malnutrície, úbytok hmotnosti, únava, znížená absorpcia kalcia, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, steatorea, deficiencia v tukoch rozpustných vitamínov, vitamínu B12 a sideropénia. Výsledkom býva osteopénia, osteoporóza, makroblastická a sideropenická anémia, neurologické ťažkosti z hypovitaminózy B12. Na druhej strane sú hladiny kyseliny listovej pri SIBO zvýšené, keďže sa jedná o metabolický produkt baktérií. Výsledkom býva osteopénia, osteoporóza, makroblastická a sideropenická anémia, neurologické ťažkosti z hypovitaminózy B12. Je treba mať na pamäti aj prítomnosť symptómov základnej etiologickej príčiny (6). Diagnostika SIBO Základom diagnostiky je anamnéza. SIBO sa spája s radom nešpecifických príznakov (plynatosť, abdominálny diskomfort a eventuálne bolesť brucha, hnačky alebo zápcha). Vyskytuje sa u pacientov s poruchami motility a pasáže tenkého čreva, anatomických abnormalít tenkého čreva a u všetkých malasimilačných stavov ako celiakia, Crohnova choroba, cirhóza pečene a pod. Nález pri fyzikálnom vyšetrení je väčšinou nešpecifický, modifikovaný základným ochorením. Najvýznamnejším príznakom je nadúvanie (obligatórny príznak). I keď neexistujú validované skórovacie dotazníky pre tento symptóm, kritérium pre SIBO by malo byť, že pacient pociťuje tento príznak najmenej každý 2. deň po dobu dlhšiu než 50 dní. Často je prítomná latentná tetania, polyneuropatie z deficitu vitamínu B, kožné prejavy (rosacea) alebo sa môže prejaviť ako steatorea. V laboratórnych parametroch môže byť prítomná anémia, hypovitaminóza vitamínu B12, ale aj deficit železa, známky malnutrície ako lymfopénia, nízky sérový
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==