3 www.herba.sk prealbumín či transferín, D-laktát, zvýšené hepatálne hodnoty. Hodnota folátov a sérová koncentrácia vitamínu K sú väčšinou v norme alebo môžu byť zvýšené (v dôsledku bakteriálnej syntézy). Endoskopický nález je u väčšiny pacientov v norme. Zlatým štandardom diagnostiky je kultivácia jejunálneho aspirátu, ktorá sa však u nás v bežnej praxi nevykonáva, nakoľko je finančne nákladná a invazívna. Aspirát sa získava pomocou špeciálnej sondy zavedenej do jejuna cez nos, alebo pri enteroskopii (prípustná je aj hlboká intubácia distálneho duodena gastroskopom). Celkovo by sa malo odobrať 3 – 5 ml jejunálneho aspirátu (s maximálnym úsilím o zamedzenie kontaminácie aspirátu z vyšších etáž) a vzorka sa odosiela na aeróbnu i anaeróbnu kultiváciu. Počet bakteriálnych kolónií je založený na raste kultivovateľných baktérií. Diagnostickým kritériom je koncentrácia JTK/ml ≥ 10 (jednotka tvoriaca kolónie – colony forming units). Hlavnou diagnostickou metódou a najčastejšie využívanou metódou diagnostiky SIBO sú neinvazívne dychové testy, založené na princípe detekcie vydychovaného plynu po požití záťažového substrátu (najčastejšie glukózy alebo laktulózy). Diagnostická presnosť však nie je vysoká a pri porovnaní s výťažnosťou z jejunálneho aspirátu je zhoda asi v 65 %. Dychové testy sú v súčasnosti hlavnou diagnostickou metódou SIBO. Hladiny nameraných plynov sa stanovujú v jednotkách ppm (parts per milion). • Vodíkový dychový test: štandardne sa realizuje s laktulózou. Glukóza by sa mala použiť, ak je testovanie laktulózou nejednoznačné (napr. nie je možné rozlíšiť medzi prerastaním baktérií v tenkom čreve alebo rýchlym tranzitom tenkého čreva a následnou fermentáciou už v hrubom čreve – veľký nárast produkcie plynu v druhej polovici testovania). Glukóza je preferovaná aj u pacientov so skráteným tenkým črevom (napríklad bariatrické operácie, Roux Y resekcia). • Metánový dychový test: slúži k detekcii premnoženia mikroorganizmov produkujúcich metán a odporúča sa u symptomatických pacientov so zápchou. Metán je produkovaný archaea mikroorganizmami (prokaryotické mikroorganizmy, odlišné od baktérií produkujúcich vodík, aj eukaryotov). Termín IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) je z toho dôvodu vhodnejší ako SIBO. Treba zohľadniť, že u 30 – 50 % dospelých belochov sa metán natívne produkuje v čreve, ale vodík u 90 – 98 %. Preto by bolo najideálnejšie realizovať obidva testy sú- časne. Dychové testy sú osvedčenou diagnostickou metódou, vykonáva ich široká škála zdravotníckych pracovníkov pomocou rôznych metodík, ale interpretácia výsledkov je medzi centrami stále nejednotná. To vedie k určitej kontroverzii týkajúcej sa používania a interpretácie dychových testov, ako aj o samotnej diagnóze SIBO a jej liečbe (6, 15, 16) (C2). Postup pri testovaní pacientov Na správne stanovenie diagnózy SIBO je nevyhnutné, aby pacient dodržal striktne prípravu na testovanie, viď tabuľku 1. V prípade, že príprava dodržaná nebola, test by sa nemal v daný deň realizovať. Tabuľka 1. Príprava pacienta pred dychovým testom • Minimálne 4 týždne pred dychovým testom neužívať ATB. • Test by sa nemal vykonávať 1 týždeň po kolonoskopickom vyšetrení alebo po akomkoľvek prípravku na úplné vyčistenie čreva, vrátane výplachu hrubého čreva. • Vynechať promotilitné lieky/látky a laxatíva najmenej 1 týždeň pred testovaním. • 8 – 12 hodín pred vyšetrením nejesť. • Je vhodné minimalizovať fyzickú aktivitu (necvičiť). • Ráno pred vyšetrením umyť zuby len s kefkou a vodou (bez zubnej pasty). • Ráno, pred vyšetrením, je vhodné vypiť pohár teplej vody čím sa znižuje riziko nameranej zvýšenej východiskovej hodnoty ppm. • Krátko pred testovaním nepiť sýtené nápoje, povolené je len malé množstvo čistej pitnej vody, nefajčiť, nežuť žuvačky, necmúľať cukríky. • Bez informovania lekára nebrať ráno pred vyšetrením, žiadne lieky, ktoré by mohli ovplyvniť výsledok testovania a ani výživové doplnky (vitamíny a pod.). Neexistuje jasné usmernenie v prípade probiotík, je však vhodné ich aspoň 1 týždeň pred testovaním vysadiť. • Nie je nutné vysadiť PPI pred dychovým testom. • 3 dni pred vyšetrením je vhodné konzumovať ľahko stráviteľné jedlo – napr. pečené alebo grilované morské plody, ryby, kuracie, morčacie, chudé hovädzie alebo bravčové mäso, vajcia, biela ryža, dostatočný pitný režim – voda, obyčajná káva alebo čaj. Pri príprave jedál používať minimálne množstvo oleja, korenín a soli. Všetky ostatné potraviny nie sú počas prípravnej diéty povolené. • Strava by mala byť bezzvyšková, s obmedzením fermentovaných potravín – komplexných sacharidov, vlákniny, je potrebné vyhnúť sa potravinám ako cibuľa, strukoviny, kapusta, pór, mlieko a mliečne výrobky. Je potrebné vynechať jednoduché cukry (sladkosti, malinovky...), ovocie a zeleninu a výrobky obsahujúce fruktózový (kukuričný) sirup a alkohol. Ak má pacient špeciálne diétne požiadavky, mal by sa obrátiť na odborníka, ktorý test vykonáva a prebrať to s ním. • Počas celej doby vyšetrenia by pacient nemal jesť, piť ani fajčiť. • Diabetici sú vystavení riziku zhoršenej kontroly glykémie pred a počas dychového testu v dôsledku prípravy a vykonávania dychového testu. Štandardizácia testu • pacient obdrží sterilný náustok a vloží si ho do už vopred kalibrovaného dychového analyzátora • prvý výdych do analyzátora prebieha nalačno – východisková hodnota • následne je perorálne podaný roztok 10 g laktulózy, eventuálne 75 g glukózy (zriedený v 250 ml čistej nesýtenej pitnej vody izbovej teploty alebo roztok s daným množstvom vody v prípade laktulózy pacient zapije) • následne vo zvolených 15- až 30-min. intervaloch po dobu 90 – 120 min. v prípade vodíkového testu vydychuje do analyzátora (180 min. v prípade metánového testu) • vyšetrenie by malo pokračovať, až kým sa nepozoruje jednoznačný dôkaz fermentácie laktulózy v hrubom čreve – navýšenie hodnoty ppm po 90. až 120. min., eventuálne dlhšie (180 – 240 min). Interpretácia výsledkov dychového testu Dychové testy nie sú jednoznačne štandardizované, rôzne protokoly sa líšia dávkou, koncentráciou substrá-
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==