2 www.herba.sk Tabuľka 2 Najčastejšie príčiny deficitu vitamínu B12 (upravené podľa Shipton et al) (6) Nízky príjem Vegetariáni, vegáni, alkoholizmus, vek nad 60 rokov Autoimunita Perniciózna anémia (deficit IF) Malabsorpcie Atrofická gastritída, gastritída asociovaná s Helicobacter pylori Crohnova choroba, celiakia, chronická pankreatitída Chirurgické výkony Gastrektómia, resekcia ilea Genetické príčiny Deficit transkobalamínu Lieky Metformín, inhibítory protónovej pumpy, H2-blokátory Medzi najčastejšie lieky, ktorých dlhodobé užívanie zvyšuje riziko deficitu vitamínu B12 patria inhibítory protónovej pumpy (PPI) a metformín. Dlhodobé užívanie PPI sa v posledných rokoch najmä v staršej populácii pacientov výrazne zvýšilo. Viaceré štúdie potvrdili, že pri chronickom užívaní PPI je riziko hypovitaminózy B12 signifikantne vyššie. U pacientov nad 50 rokov už viac než dvojročné užívanie PPI zvyšuje riziko deficitu až o 65 % a u pacientov nad 60 rokov už pri ročnom užívaní PPI stúpa riziko o 70 % (9). Aj metformín patrí medzi často používané lieky v populácii, pretože výskyt metabolického syndrómu a s ním spojenej inzulínovej rezistencie a diabetu 2. typu výrazne stúpa. Metformín významne ovplyvňuje absorpciu vitamínu B12 viacerými mechanizmami, t. j. znižuje intestinálnu motilitu, narušuje enterohepatálnu cirkuláciu vitamínu, zvyšuje jeho vychytávanie v pečeni a taktiež ovplyvňuje aj produkciu IF (10). Zistilo sa, že diabetici liečení metformínom majú 3-násobne vyššie riziko deficitu vitamínu B12 oproti nediabetikom. Toto riziko sa zvyšuje so stúpajúcou dávkou metformínu a s dĺžkou liečby (11). Zároveň sa ukázalo, že pacienti užívajúci metformín, majú vyšší výskyt periférnej neuropatie, a taktiež majú aj vyšší výskyt autonómnej neuropatie, na ktorých sa pravdepodobne podieľa aj hypovitaminóza B12. Z uvedeného dôvodu sa odporúča pri dlhodobom užívaní metformínu monitorovať hladiny vitamínu B12, pritom časť autorov odporúča už aj jeho profylaktické podávanie (12, 13). Vitamín B12 a onkologickí pacienti V posledných rokoch sa vedú diskusie o tom, či je bezpečné užívať vitamín B12 v priebehu onkologického ochorenia. Vzhľadom k úlohe vitamínu B12 v procese delenia buniek sa na prvý pohľad zdá, že by sme mali byť opatrní v jeho suplementácii u onkologických pacientov. Je však dôležité si uvedomiť, že onkologických ochorení je viacero typov, takže napr. pacienti s karcinómom žalúdka liečení pomocou gastrektómie sú na podávaní vitamínu B12 závislí. Aplikácia vitamínu B12 je rovnako nevyhnutná pri terapii nemalobunkového karcinómu pľúc alebo malígneho mezoteliómu pleury pemetrexedom (14). S deficienciou vitamínu B12 sú spojené aj neuroendokrínne nádory tenkého čreva (karcinoidy). Vzhľadom k tomu, že je vitamín B12 nevyhnutný pre syntézu červených krviniek a nervové funkcie je určite vo výžive onkologických pacientov dôležitý, aby sa minimalizovali nežiaduce účinky ako anémia, oslabená imunita a kognitívne ťažkosti. Všetci jedinci s dokázaným deficitom vitamínu B12, pacienti s onkologickým ochorením a dokázaným laboratórnym/klinickým deficitom vit. B12 (kombinácia rizík: vyšší vek, cukrovka, stravovacie návyky, konkomitantná liečba: antacidá, inhibítory protónovej pumpy a pod.) by mali byť liečení, pokiaľ neexistuje vážny dôvod, prečo tak neurobiť. Súčasné znalosti nie sú dostatočné na to, aby úplne opísali súvislosť medzi tumorigenézou a metabolizmom vitamínu B12. V odbornej literatúre nie sú k dispozícii klinické údaje, ktoré by potvrdzovali spojitosť medzi zvýšeným príjmom vitamínu B12 a progresiou prebiehajúceho onkologického ochorenia. Intuitívne väčšina odborníkov vidí možné dôsledky nedostatku vitamínu B12 v narušení imunitného systému a tým aj v možnej príčinnej súvislosti s rozvojom malignity. Niektoré štúdie nepodporujú hypotézu, že by jeho zvýšený príjem mohol znižovať riziko malignity (15, 16). Klinická manifestácia deficitu vitamínu B12 Deficit vitamínu B12 je spojený nielen s klinickou symptomatológiou, ale aj so zvýšením hladiny homocysteínu v sére, prípadne so zvýšením koncentrácie kyseliny metylmalónovej v sére (MMA). Klasickou manifestáciou sú príznaky anémie, t. j. slabosť, únava, atrofická glositída, ragády v dutine ústnej a pod. Štúdie z posledných rokov uvádzajú aj vyššie riziko rekurentných aftóznych stomatitíd, ktoré po substitučnej liečbe regredujú (17). V klinickej praxi sa pomerne často podceňuje neurotropný význam vitamínu B12, avšak príznaky zo strany nervového systému sú časté a veľmi variabilné. Zahŕňajú prejavy poškodenia periférneho nervového systému (parestézie, hyporeflexia), autonómneho nervového systému (posturálna hypotenzia, inkontinencia, impotencia a pod), ale aj ďalšie prejavy poškodenia CNS, medzi ktoré patria najmä kognitívne poruchy, depresívne stavy a príznaky poškodenia miechy, ako napríklad ataxia a pod. (1) (obr. 1). Nedávna štúdia potvrdila, že až 81 % pacientov s deficitom vitamínu B12 má periférne neurologické prejavy, najmä parestézie, čo je významne vyššie percento, než u osôb bez hypovitaminózy B12 (1). Takisto prevalencia deficitu vitamínu je vysoká u pacientov s depresiou, anxietou, insomniou a podobnými prejavmi. Suplementácia vitamínom B12 môže zlepšiť frontálne funkcie u osôb s kognitívnym poklesom (18). Je dôležité si uvedomiť, že u diabetikov s deficitom vitamínu B12 môže periférna neuropatia imitovať diabetickú polyneuropatiu (12). Okrem uvedených príznakov, deficit vitamínu B12 sa v súlade so závermi viacerých štúdií dáva do súvisu so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom a kardiovaskulárnou mortalitou, ako dôsledok pretrvávajúcich vyšších hladín homocysteínu, (kardiovaskulárny rizikový faktor) (19). Laboratórna diagnostika V laboratórnom hematologickom náleze je u pacientov s deficitom vitamínu B12 prítomná anémia s vysokým stredným objemom erytrocytov (MCV), tzv. makrocytová, prípadne megaloblastová anémia. Ďalšími nálezmi pri vyšetrení hemogramu sú neutropénia, trombocytopénia a hypersegmentácia jadier neutrofilov. Môže byť prítomná mierna hyperbilirubinémia. Hladina sérového kobalamínu menej ako 200 pg/ml poukazuje na významný deficit vitamínu B12. Koncentrácia v sére medzi 200 a 400 pg/ml svedčí o rizikovom pacientovi. Štúdie uvádzajú, že až 50 % pacientov so subklinickým nedostatkom, môže mať hodnoty kobalamínu
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==