2 www.herba.sk k poruchám neuronálnej signalizácie, ktoré vedú k zhoršenej neuronálnej diferenciácii, strate neuritov a apoptóze. Súčasťou je poškodenie signalizácie oxidu dusnatého (NO) – zníženie jeho biologickej dostupnosti, čo prispieva k autonómnej dysfunkcii, gastrointestinálnej dysmotilite a vazogénnemu edému podobnému tzv. PRES syndrómu (syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie). Medzi ďalšie patofyziologické mechanizmy neurotoxicity pri AHP patrí narušenie cesty tryptopfán-kinuretín (ovplvyňuje serotonín, glutamatergnú signalizáciu a glukoneogenézu), zníženie syntézy melatonínu s poruchou cirkadiánnych rytmov a deficit vitamínu B6 vedúcemu k náchylnosti k epileptickým záchvatom a neuropatii (8). Viaceré faktory môžu indukovať akútny porfyrický atak, medzi najčastejšie induktory patria: alkohol, infekcie, nízkokalorický príjem, reprodukčné hormóny a lieky, ktoré sú zverejnené v zozname Epnet (European Porphyria network) (14). Najčastejšie spúšťače, ktoré môžu vyvolať porfyrický atak, sú uvedené v tabuľke 1. Klinický obraz Neuroviscerálne akútne porfyrické ataky (APA) sú najdramatickejším klinickým prejavom AIP, typicky spúšťaným vonkajšími činiteľmi. Predstavujú širokú škálu neurologických prejavov. Intenzívna bolesť brucha je dôsledkom postihnutia autonómneho nervového systému v splanchnickej oblasti, jedná sa o bolesť brucha sprevádzanú zápchou, hnačkami, nevoľnosťou a/alebo vracaním. Súčasťou symptómov býva aj tachykardia (alebo arytmie), hypertenzia, posturálna hypotenzia, potenie a poruchy sfinkterov. Môže imitovať akútnu brušnú príhodu a často sa pacient ocitne najskôr na chirurgickej ambulancii. Periférna neuropatia sa zvyčajne prejavuje ako akútna chabá obrna. Začína sa na horných končatinách a proximálnych svaloch na rozdiel od syndrómu GuillainBarré (GBS), s ktorým je často zamieňaná. Klinický obraz poškodenia periférneho nervového systému pri akútnom ataku môže byť široký, od fokálnej neuropatie až po akútnu, závažnú, prevažne motorickú polyneuropatiu s kvadruparézou, napodobňujúcu GBS. Môžu sa vyskytovať aj poruchy citlivosti. Podobne ako pri GBS, môže byť poškodenie periférneho nervového syndrómu sprevádzané život ohrozujúcimi komplikáciami ako sú respiračné zlyhanie (v dôsledku postihnutia bráničného nervu) alebo bulbárna paralýza - porucha reči s poruchou prehĺtania. Poruchy centrálneho nervového systému (CNS) sa môžu objaviť počas celého priebehu APA. Manifestujú sa encefalopatiou (poruchy vedomia s poruchami správania sprevádzané psychiatrickými symptómami (depresívne črty, podráždenosť, halucinácie, psychotické prejavy), epileptickými záchvatmi (fokálne, tonicko-klonické, myoklonické). V dôsledku syndrómu neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH) býva v klinickom obraze hyponatrémia. Chronické príznaky a prejavy súvisiace s ochorením sú tiež časté a zvyčajne zahŕňajú chronickú bolesť, poruchy spánku, poruchy nálady a chronickú únavu. (1) Diagnostika AIP Akútna intermitentná porfýria (AIP) je diagnóza, na ktorú treba v rámci diferenciálnej diagnostiky akútnej bolesti brucha v kombinácii s hyponatriémiou a neurologickými symptómami myslieť. Pri akútnom záchvate AIP vieme pri podrobnej anamnéze identifikovať aj spúšťač záchvatu (tabuľka 1). Laboratórna diagnostika Pri bežnom laboratórnom biochemickom vyšetrení býva u pacientov s APA často prítomná hyponatriémia, od miernej až po závažnú. Hyponatriémia je dilučná (hypoosmolárna) a má laboratórny obraz syndrómu inadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH). Jeho súčasťou býva aj hypokaliémia, ktorá je obvykle mierna. Bežným biochemickým nálezom je aj hypomagnezémia. Taktiež môže byť prítomná mierna elevácia hepatálnych enzýmov, najmä AST a ALT. V krvnom obraze býva prítomná mierna leukocytóza (9, 10). Diagnostika AIP sa opiera o stanovenie celkových porfyrínov v moči, ktoré sú zvýšené (viac ako 200 µg/l) s následným vyšetrením moču vysokoúčinnou kvapalinovou chromatografiou s fluorescenčnou detekciou na frakcie močových porfyrínov - kyseliny aminolevulovej (ALA) a porfobilinogénu (PBG ) (10, 11) Laboratória stanovujú kvantitatívnu hodnotu ALA a PBG buď z jednorazového moču (10 ml), alebo 24 hodinového moču 100 ml s uvedením celkového množstva moču/24 hod. Odber moču musí byť do zatmavenej nádoby a následne uchovávaný a transportovaný v chlade (4 stupne Celzia ) do laboratória. Stabilita analytov je závislá na teplote uchovávanej vzorky tabuľka 2. Pri akútnom záchvate AIP sú hodnoty ALA a PBG obvykle 20- až 200-násobne vyššie oproti referenčnému intervalu (pre U-ALA/kreatinín 1 – 5 mmol/l, pre U-PBG 0,1 – 0,8 mmol/l). V čase remisie však môžu byť hodnoty ALA a PBG v norme. V prípade podozrenia na AIP aj v čase remisie, je možné chromatografické vyšetrenie stolice na porfyríny (5 g vzorka), vyšetrenie emisného maxima plazmatických porfyrínov a vyšetrenie enzymatickej aktivity HMBS v erytrocytoch (9, 10) Tabuľka 1. Najčastejšie spúšťače ataku AIP (upravené podľa 1) Lieky Endogénne a metabolické faktory Environmentálne a fyzikálne faktory Barbituráty Hladovanie, kalorický deficit Fajčenie Antiepileptiká Hormonálne fluktuácie Alkohol Hormóny (progesterón) Psychický stres Organické rozpúšťadlá Sulfónamidy, induktory CYP450 Fyzický stres Anestézia, operácia Ergotové deriváty Výrazná fyzická aktivita
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==