3 www.herba.sk Diagnostika neurologických symptómov AIP Neurozobrazovacie a elektrofyziologické nálezy u pacientov s AHP sú v čase APA alebo chronickom štádiu nešpecifické. Pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou môžu byť detekované nešpecifické hyperintenzívne lézie v supratentoriálnej lokalizácii, najčastejšie v okcipitálnej alebo parietálnej oblasti, niekedy s obrazom PRES. U jednej pätiny pacientov sú zmeny ireverzibilné ale iba u malého počtu pacientov (5%) sú sprevádzané trvalým neurologickým deficitom. Angiografia u niektorých z nich odhalí prítomnosť vazokonstrikcie. (12) Elektroencefalografický (EEG) nález môže odhaliť fokálne alebo generalizované epileptiformné výboje so zmenami základnej aktivity. V čase akútnej symptomatiky odhalí rozsah cerebrálnej funkčnej poruchy. VideoEEG monitorovanie počas APA vylúči epileptický pôvod záchvatových bolestí brucha. (12) Elektromyografia (EMG) Klinický obraz poškodenia periférneho nervového systému pri akútnom ataku môže byť široký, od fokálnej neuropatie až po akútnu, závažnú, prevažne motorickú polyneuropatiu s kvadruparézou napodobňujúcou GBS. Pri EMG sú bežne pozorované denervačné zmeny. Ich rozsah závisí od načasovania vyšetrenia vo vzťahu k nástupu príznakov. EMG vykonané do 1 – 2 týždňov od nástupu neuropatie znázorňuje zníženú náborovú aktivitu bez zväčšenia motorických jednotiek. Fibrilačné potenciály sa vyvíjajú 2 – 4 týždne po nástupe neuropatie. Tieto nálezy sú častejšie v proximálnych ako distálnych svaloch a môžu zahŕňať aj paraspinálne svaly, čo naznačuje postihnutie nervových koreňov. Zdá sa tiež, že existuje predispozícia k poškodeniu radiálnych, ulnárnych a fibulárnych nervov v porovnaní s inými nervami, najmä v prípade pacientov, u ktorých sa vyvíjajú fokálne neuropatie alebo distálna slabosť. EMG vykonané neskôr v priebehu APA vykazuje reinervácie vo forme polyfázických potenciálov motorických jednotiek so zvýšenými amplitúdami a trvaním. Svaly s neúplnou reinerváciou môžu naďalej vykazovať spontánnu aktivitu medzi atakmi. Fascikulácie nie sú typické. Vzhľadom na predispozíciu k postihnutiu autonómnych a proximálnych motorických nervov sú bežné kondukčné EMG štúdie v ľahkých prípadoch porfyrickej neuropatie zvyčajne normálne. V závažnejších prípadoch dochádza k poklesu amplitúd zloženého motorického akčného potenciálu (CMAP), najmä v radiálnych a fibulárnych nervoch. Zníženie rýchlosti vedenia vzruchu a predĺženie vlny F je sprevádzané denervačnými zmenami na EMG a nízkymi CMAP, čo naznačuje sekundárne demyelinizačné zmeny, najčastejšie pozorované vo fibulárnych a tibiálnych motorických nervoch. Štúdie vedenia senzorických nervov sú zvyčajne v norme, ale u pacientov s ťažkou neuropatiou (kvadruplégia a respiračná porucha) môžu preukázať znížené až chýbajúce odpovede. Prevládajúce axonálne zmeny a nedostatok demyelinizačných znakov odlišujú porfyrickú neuropatiu od typického variantu GBS s akútnou zápalovou demyelinizačnou polyneuropatiou, ale možno ju zameniť s GBS variantom akútnej motorickej axonálnej neuropatie. Rozlíšenie porfyrickej neuropatie od axonálneho typu GBS je náročné a môže vyžadovať opakované elektrodiagnostické vyšetrenia a ďalšie laboratórne testy (12, 13). Mozgovomiechový mok Vyšetrenie likvoru pri porfyrickej neuropatii zvyčajne nachádza normálny počet buniek, glukózu a bielkoviny. Bolo však hlásených niekoľko prípadov hyperproteinorachie (až do 100 mg/dl). Genetická diagnostika AIP Prítomnosť ALA a PBG v moči nad referenčný interval indikuje genetické vyšetrenie pacienta na identifikáciu mutácie v géne pre enzým hydroxymethylbilán syntázu (HMBS). Laboratórna genetická diagnostika AIP je založená na identifikácii patogénnych variantov v géne HMBS nachádzajúceho sa na chromozóme 11. Produktom tohto génu je enzým hydroxymetylbilánsyntáza, ktorého deficit je v kauzálnej súvislosti s ochorením. AIP sa vyznačuje autozomálne dominantným typom dedičnosti, čiže pre klinickú manifestáciu stačí prítomnosť jednej patogénnej mutácie. Riziko prenosu na potomka je 50 %. Genetická predispozícia však ešte neznamená, že u pacienta prepukne ochorenie, lebo až 80 – 90 % nosičov patogénneho variantu zostáva počas celého života bez klinických príznakov (neúplná penetrancia ochorenia). AIP sa vyznačuje genetickou heterogenitou, nakoľko už bolo identifikovaných viac ako 500 rôznych patogénnych variantov v géne HMBS a väčšina z nich sa nachádza len v jednej alebo niekoľkých málo rodinách. To svedčí o veľkej rôznorodosti genetického podkladu ochorenia, čo môže komplikovať interpretáciu genetickej diagnostiky (1, 4, 9). Postup, odporúčania a metódy genetickej diagnostiky Pacient potvrdzuje informovaným súhlasom, že bol oboznámený s genetickým testom a že s ním súhlasí Na test a izoláciu DNA postačuje odber periférnej krvi (1ml v EDTA, po odbere je potrebné skúmavku jemne premiešať). Vzorka v EDTA je stabilná približne 48 hodín pri izbovej teplote. Ak je transport realizovaný neskôr, vzorku je možné uchovať v chladničke (2 – 8 °C, 2 až 8 dní), alebo ak sa vzorka skladuje dlhšie je potrebné ju zamraziť. DNA analýza zahŕňa cielené sekvenovanie všetkých 15 exónov a priľahlých intrónových oblastí génu HMBS metódou Sangerovho sekvenovania alebo metódou NGS (next generation sequencing), pričom sa dosahuje citlivosť približne 95 %. Doplnková metóda zachytávajúca aj veľké delécie alebo duplikácie v tomto géne (CNV analýza pomocou metódy MLPA – Multiplex Ligationdependent Probe Amplification) zvyšuje senzitivitu vyšetrenia takmer na 100 %. Tabuľka 2. Stabilita analytov ( Medirex) Stabilita U-5ALA U-PBG Porfyríny 4 stupňe Celzia 2-3 dni 2-3 dni 7 dní -20 stupňov Celzia 1 mesiac 1 mesiac 1 mesiac
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==